SOSYAL GÜVENLİK İL MÜDÜRLÜĞÜNE

Adı- Soyadı :………………………………………….

Bağ-No :………………………………………….

T.C. Kimlik Numarası :….……………………………………….

Adresi :.………………………………………….

1) 5510 sayılı Kanunun geçici 24 üncü maddesi kapsamında 31/3/2008 tarihine kadar olan sosyal güvenlik destek prim borçlarımın gecikme cezası ve gecikme zammı ile birlikte hesaplanan borç tutarını peşin/aylıklarımın belirlenen taksit tutarını karşılaması halinde …… taksitte, aylığımdan kesilebileceğini, aylıklarımın taksit tutarımı karşılamaması durumunda ise aylık taksit tutarlarımı belirlenen banka şubeleri veya Kurum vezneleri aracılığıyla süresi içerisinde ödeyeceğimi,

2) Kanun kapsamında taksitlendirilen sosyal güvenlik destek primi borçlarımla birlikte cari ay sosyal güvenlik destek primlerimin de aylığımdan kesilmesini,

3) Taksitlendirilmiş borçlarımla ilgili ödeme yükümlülüklerimi bir takvim yılında 3 defadan fazla yerine getirmeme veya eksik yerine getirmem halinde veya üç defaya kadar ödemediğim veya eksik ödediğim taksit tutarlarımı ise en geç son taksiti izleyen ayın sonuna kadar geciktiğim her ay için hesaplanacak faizi ile birlikte ödememem halinde taksitlendirme hakkımı kaybedeceğimi ve ödediğim tutarların ilgili mevzuat uyarınca borçlarıma mahsup edileceğini,

4) Kanun kapsamına giren borçlarımdan dolayı Kurumunuza yaptığım itirazlardan ve Kurum aleyhine açmış olduğum davalardan feragat ettiğimi ve bundan sonra da konu ile ilgili Kurum aleyhine ihtilaf yaratmayacağımı, aksi halde peşin/taksitle ödeme talebimin geçersiz sayılacağını,

Beyan ve taahhüt eder, gereğinin yapılmasını arz ederim.                             

                                                                                                                                             …../…./2008

                                                                                                                                                 İMZA

Terkin Edilen Miktar :

SGDP Borç ve ceza Tutarı :

Taksit Sayısı :

Aylıktan Kesilecek Tutar :

Kesinti Başlangıç Tarihi :

Varide No :

Varide tarihi : Yetkili İmza