SSK Genelge 12-152 Ek : Gelir/Aylık Alanların Kontrol Muayenesi.

Sayı : B.13.1.SSK.0.07.00.00.IX.031- 830213 21/10/2005

Konu : Gelir/Aylık Alanların Kontrol Muayenesi.

G E N E L G E

12- 152.EK

506 sayılı Kanunun 25, 57 ve 101 inci maddelerine göre kontrol muayenesi nedeniyle bilgisayar ödemeler kütüğünde gelir veya aylıkları durdurulduğu için 01/07/2005 tarihi itibariyle başlatılan provizyon sisteminde yer almadıklarından sağlık yardımlardan yararlanabilme imkanı ortadan kalkan ve bu nedenle uzun süreli tedavi ve pahalı ilaç kullanılmasını gerektiren kanser, kalp ile böbrek rahatsızlığı nedeniyle sürekli olarak diyalize giren sigortalı veya hak sahibi çocukların kontrol muayenesine tabi tutuldukları süre içinde mağduriyetlerinin önlenmesi amacıyla, Yönetim Kurulumuzun 05/09/2005 tarihli IX/795 sayılı Kararı ile bunların söz konusu sürede gelir veya aylıklarının ödenmesine devam edilmek suretiyle sağlık yardımlarından yararlandırılmaları uygun görülmüştür.

Söz konusu Karar ile öngörülen uygulamaya ilişkin usul ve esaslar aşağıda açıklanmıştır.

A. SEVK İŞLEMİ İÇİN SÜRESİNDE BAŞVURUDA BULUNANLAR

1. Gelir veya aylığı bağlayan üniteye bağlı kalınmaksızın kontrol muayenesini yaptırmak üzere, gelir veya aylığın durdurulacağı ödeme döneminden önceki ay içerisinde hastaneye sevk için sigorta il/sigorta müdürlüğüne başvuranların, bilgisayar ödemeler kütüğünde kayıtlı kontrol muayene tarihleri, “g cics”, “OD00”, “N. Kontrol Muayene İşlemleri” menüsünde “Sevk İçin Müracaat Etti Mi: E/H” bölümüne “E” kodunun girilmesi suretiyle 3 ay ertelenerek gelir veya aylıkların 3 ay daha ödenmesi sağlanacak ve hastaneye sevk işlemi yapılacaktır.

2. Yukarıda açıklandığı şekliyle kontrol muayene tarihleri 3 ay ertelenmek suretiyle sağlık yardımlarından da yararlanma imkanı verilen gelir veya aylık sahiplerinden, sağlık kurulu raporları bu 3 aylık sürede intikal edenlerin, yine 1 inci maddede belirtilen usulle “Sağlık Kurulu Rapor Tarihi: …./…./…..” bölümüne rapor tarihi girilmek suretiyle ödemeler kütüğündeki kontrol muayene tarihleri sigorta il/sigorta müdürlüklerince kaldırılarak gelir veya aylıkları durdurulmaksızın sağlık yardımlarından yararlanabilmelerine imkan verilecektir.

3. Kontrol muayene tarihleri kaldırılanların üniteye intikal eden sağlık kurulu raporları maluliyet durumlarının tespitinin sağlanması amacıyla cari usullere göre Tahsisler Daire Başkanlığına intikal ettirilecektir. Maluliyet durumunda değişiklik olduğu tespit edildiği taktirde gelir veya aylıkların kesilmesinde Tedavi Hizmetleri ve Maluliyet Daire Başkanlığının karar tarihi, eksiltilmesi veya artırılmasında ise rapor tarihi esas alınacaktır.

Maluliyet kararına esas olmak üzere Tedavi Hizmetleri ve Maluliyet Daire Başkanlığınca ek bilgi veya rapor istenilmesi halinde yersiz gelir veya aylık ödenmemesini teminen “N. Kontrol Muayene İşlemleri” menüsünde, Tahsisler Daire Başkanlığının ek rapor veya tetkik istenildiğine dair yazısının ilgili sigorta il/sigorta müdürlüğü evrak kaydına girdiği tarihin “Ek Bilgi/Rapor Yazısının Üniteye İntikal Tarihi:…/…/…..” bölümüne girilmesi suretiyle kontrol muayene tarihi oluşturulacaktır. Sigortalı veya hak sahibinin gelir veya aylığı bu tarihi takip eden ayın ödeme dönemi itibariyle kesilecek, bu süre içerisinde ek bilgi üniteye intikal etmesi halinde bu defa aynı menüde “Ek bilgi/Rapor Geldi Mi :E/H” bölümüne “E” kodu girilmek suretiyle aylığın kesilme işlemi iptal edilecektir.

4. Kontrol muayene tarihi 3 ay ertelenerek hastaneye sevki yapılanlardan, sağlık kurulu raporu, ertelenmiş olan kontrol muayene tarihinden önceki ayın sonuna kadar sigorta il/sigorta müdürlüğüne intikal etmediği tespit edilenlerin, kontrol muayene tarihi “Araştırma İçin Bir Ay Ertele: E/H” bölümüne “E” girilmek suretiyle 1 ay daha ertelenecektir.

Bunlardan sevk yazısını aldığı halde sağlık kurulu raporunu almak için;

a) Hastaneye müracaat etmeyen veya müracaat ettiği halde istenilen tetkik ve muayeneleri ile kontrol muayenesi sonucu düzenlenen sağlık kurulu raporunun Tedavi Hizmetleri ve Maluliyet Daire Başkanlığınca değerlendirilmesi sonucu gerekli görülen tetkik ve muayeneleri kendinden kaynaklanan nedenlerden dolayı yaptırmadıkları anlaşılanların, gelir veya aylıkları, yine 1 inci maddede belirtilen usulle “Sigortalı Hatası mı: E/H” bölümüne “E” kodu girilerek bir ay daha ertelenen kontrol muayene tarihini takip eden ödeme döneminden itibaren kesilecektir. Öngörülen süre dışında Kuruma intikal ettirilen raporlarda maluliyetinin devam ettiğine karar verilenlerin gelir veya aylıklarının bağlanmasında, rapor tarihi esas alınacaktır.

b) Hastaneye müracaat ettikleri halde, sağlık kurulu raporunun, sigortalı veya hak sahibinden kaynaklanmayan nedenlerle 3 aylık süre içinde Kuruma intikal etmediğinin anlaşılması halinde ise, (a) maddesinde belirtilen “Sigortalı Hatası mı: E/H” bölümüne “H” kodu girilerek ödemeler kütüğündeki kontrol muayene tarihi kaldırılacak ve bu şekilde sigortalı veya hak sahiplerinin gerek gelir veya aylıklarının ödenmesine gerekse sağlık yardımlarından yararlandırılmalarına imkan tanınacaktır.

5. Yukarıdaki 4 üncü maddeye göre sağlık kurulu raporları 3 aylık süre içerisinde gelmeyenlerin takibi ve bu süre dolmadan kontrol muayene tarihlerinin bir ay ertelenerek raporların gelmeme nedenlerinin araştırılabilmesini teminen, kontrol amaçlı sevk yazılarının birer örneği ayrı bir klasörde toplanacaktır. Gelir ve aylık ödemelerinin kesintiye uğratılmadan süreklilik kazandırılması bakımından 4 üncü maddede öngörülen bilgisayara giriş işlemlerinin, ilgili iş kesim döneminde yapılmasında gerekli özen gösterilecektir.

Hastaneye sevk müracaatını kontrol muayene tarihinden önceki ay içinde yapmayanların, gelir veya aylıkları eskiden olduğu gibi;

- Kontrol muayene tarihini takip eden ödeme dönemi itibariyle bilgisayar tarafından durdurulacaktır.

- Bunlardan sigorta il/sigorta müdürlüğüne başvurarak yapılan sevklere göre Tedavi Hizmetleri ve Maluliyet Daire Başkanlığınca malullük halinin devam ettiğine karar verilenlere ait sağlık kurulu raporlarının tarihi, kontrol muayene tarihini takip eden 3 aylık süre içinde olanların gelir veya aylıkları ödemenin durdurulduğu tarihten, 3 ayı aşanların gelir veya aylıkları rapor tarihinden sonraki aybaşından başlanarak Genel Müdürlüğümüzce ödenecektir.

Söz konusu uygulama değişikliğiyle ilgili olarak program yazılımı tamamlanarak işletime açılmış olup, bu Genelgenin alındığı tarihten önce ödemeler kütüğünde kontrol muayene tarihi bulunanların, uygulama değişikliği konusunda bilgilendirme işlemi Genel Müdürlüğümüzce yapılacak, bundan böyle gelir veya aylık bağlananlardan kontrol muayene tarihi ödemeler sistemine girilecek olanların bilgilendirilmesi ise gelir/aylık bağlama karar örneklerine program tarafından bilgilendirme notunun yazılması suretiyle yapılacaktır.