EK:2

TECİL VE TAKSİTLENDİRME BİLGİ FORMU

İşverenin Adı veya Ünvanı

Bağlı bulunduğu Sigorta/İl Müdürlüğü

Borcun Türü ve Dönemi

Borcun Miktarı

Borçlu Tarafından talep edilen tecil ve taksitlendirme süresi

Borçlu tarafından gösterilen teminatın türü

Gösterilen teminatın değeri

Teminatın değer tespitinin kim tarafından yapıldığı

Teminat üzerindeki haciz ve ipoteklerin toplamı

Gayrimenkule ilişkin tapu takyidat belgesi

Ünite görüşü

Son iki yıl içinde yapılan taksitlendirme sayısı

İlk taksitin ödenip ödenmediği

Haciz kaldırma taleplerinin olup olmadığı

Düzenleyen

Adı Soyadı

İmza - kaşe