T.C.

SOSYAL SİGORTALAR KURUMU BAŞKANLIĞI

Sigorta İşleri Genel Müdürlüğü Kısa Vadeli Sigortalar Daire Başkanlığı

Sayı   : B.13.1.SSK.0.09.00.00/X-1093-10649-1-697028                                                  Ankara

Konu : Provizyon Destek Programı ve İşlemleri                                                            05.09.2005

G E N E L G E

3- 253 Ek

            Bilindiği üzere, kurum sağlık tesislerinin Sağlık Bakanlığına devrinden sonra anılan Bakanlık ile yapılan protokol’ün 6 ncı maddesi gereğince sigortalılar ile Kurumumuz sağlık yardımlarından yararlanan diğer kimselerin tedaviye müstehak olup olmadıklarının tespiti  bakımından müstehaklık provizyon sistemi 1.7.2005 tarihi itibariyle uygulamaya geçirilmiş ve bu sistemin işleyişine yardımcı olmak üzere Sigorta İl/Sigorta Müdürlüklerimizde Provizyon Destek Birimi kurulması kararlaştırılmış ve buna ilişkin 1.7.2005 tarihli, 3-250 Ek sayılı Genelge, provizyon işlemleri konusunda ise 6.7.2005 tarihli, 549332 sayılı Genel Yazı yayımlanmıştır. 

            Buna göre, anılan Müdürlüklerimizde kurulan provizyon destek birimleri tarafından sigortalılar ile Kurumumuzdan sürekli işgöremezlik geliri malüllük veya yaşlılık aylığı almakta olan kimseler ile bu kimselerin geçindirmekle yükümlü oldukları eş,çocuk, ana ve babaları ile Kurumumuzdan haksahibi olarak gelir veya aylık alan eş, çocuk, ana ve babaların Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık tesisleri veya anlaşmalı özel sağlık tesisleri ve merkezlerindeki muayene ve tedavileri sırasındaki müstehaklık provizyonunun işleyişinde karşılaştıkları sorunların en kısa sürede giderilebilmesi bakımından Sigorta İl/Sigorta Müdürlüklerimizde kurulan bu birimlerin kullanımı için;  

            -2925 sayılı Tarım İşçileri Sosyal Sigortalar Kanununa tabi olanlar, 

            -506 sayılı Kanunun 86 ncı maddesine göre Topluluk Sigortasına tabi olanlar, 

            -4447 sayılı İşsizlik Sigortası Kanununa göre İşsizlik Ödeneği alanlar, 

            -506 sayılı Kanunun Hastalık ve Analık Sigortası Kollarındaki sağlık yardımı alması için gerekli olan prim ödeme gün sayısı işlemleri, 

            -506 sayılı Kanunun Kısa Vadeli Sigorta Kollarında nazara alınmayan süreler başlıklı 104 üncü maddesi, 

            ile ilgili yeni bir bilgisayar programı hazırlanıp uygulamaya alınmış olup, bu çerçevede provizyon destek birimi personellerinin görev ve  işlemleri aşağıdaki şekilde belirlenmiştir. 

            Kurumumuz sağlık yardımlarından yararlanan kimselerin anılan protokol kapsamındaki Sağlık Bakanlığı sağlık tesislerine veya anlaşmalı özel sağlık tesisleri ve merkezlere müracaatlarında muayene ve tedavi işlemleri için müstehaklık provizyonu alınamaması durumunda, Müdürlüklerimize başvuruda bulunmaları halinde, provizyon numarasının da yer aldığı hata kodu ve açıklama belgesinden de yararlanarak Provizyon Destek Birimi tarafından ilgililerin öncelikle hangi nedenden dolayı müstehaklık provizyonu alamadıkları tespit edilecektir. 

            İlgili kişi, tescil, sağlık karnesi vb. kayıtlardaki hatalardan dolayı müstehaklık provizyonu alamamış ise, yürürlükteki mevzuata göre gerekli belgeleri ibraz etmesi durumunda bu kayıtların düzeltilmesi sağlanacaktır. 

            Sigortalının gerekli prim ödeme gün sayısının, tarım ve topluluk sigortası kapsamındaki sigortalı hizmetlerinin bilgisayar kayıtlarında yer almaması vb. durumlarda müstehaklık provizyonu alınamadığının tespit edilmesi halinde ise Provizyon Destek Programı kullanılarak işlemleri yürütülecektir. 

            Bu itibarla; 

            a) 2925 sayılı Tarım İşçileri Sosyal Sigortalar Kanununa tabi olan kimselerin müstehaklık provizyonu alamaması durumunda, 

            -Provizyon alamayan sigortalımızın müracaatı halinde provizyon alınamadığı tarihten önceki aylara ilişkin ibraz edilen prim ödeme makbuzlarına göre hesaplanan sağlık yardımlarından yararlanma süresinin bitiş tarihinin bilgisayara kaydedilmesi, 

            b)506 sayılı Kanunun 86 ncı maddesine göre Topluluk Sigortasına tabi olanların müstehaklık provizyonu alamaması durumunda, 

            -Provizyon alamayan sigortalılarımızın müracaatı halinde, primlerini ödediklerine dair makbuzların ibraz edilmesi durumunda, bunlara göre hesaplanan sağlık yardımlarından yararlanma süresinin bitiş tarihinin bilgisayara kaydedilmesi,  

            c) 4447 sayılı İşsizlik Sigortası Kanununa göre işsizlik ödeneği almaya hak kazananların müstehaklık provizyonunu alamaması durumunda, 

            -Türkiye İş Kurumunca sigortalılara verilen “İşsizlik Ödeneği Kimlik ve Sağlık Belgesi”nde kayıtlı İşsizlik Ödeneğinin bitiş tarihinin bilgisayara kaydedilmesi, 

            d)506 sayılı Kanunun Hastalık ve Analık Sigortası Kollarındaki sağlık yardımlarından yararlanmak için gereken prim ödeme gün sayısının eksik olması halinde, 

            -Aylık Prim ve Hizmet Belgesinin Kanuni süresi içinde henüz verilmediği aydaki ve/veya içinde bulunan aydaki sigortalı çalışmalarına ait bilgisayar kayıtlarında görülemeyen prim ödeme gün sayıları için Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliğinin 22 nci maddesi hükmüne göre düzenlenmiş “Sigortalı Hesap Fişi”nin ibraz edilmesinin talep edilmesi ve bu belgedeki bilgilerin esas alınarak prim ödeme gün sayısı ile ilgili bilgilerin bilgisayara kaydedilmesi,      

            e) 506 sayılı Kanunun 104 üncü maddesine göre;  

            Sigortalıların sağlık yardımlarına müstehaklık durumlarının tespiti bakımından son bir yıl içinde gerekli prim ödeme gün sayısı şartının yerine getirilip getirilmediği araştırılırken, herhangi bir sebeple silah altına alınan sigortalının askerlikte geçen hizmet süresi,  hükümlülükle sonuçlanmayan tutuklulukta geçen süre,  işkazalarıyla meslek hastalıkları, hastalık veya analık sigortalarlından geçici işgöremezlik ödeneği alan sigortalının işgöremediği süre ile sigortalının greve iştirak etmesi veya lokavt yapılması hallerinde geçen süre var ise bu sürelerin geçerli belgelere istinaden bilgisayara kaydedilmesi,  

            Provizyon Destek Birimlerince yukarıda belirtilen konularda provizyon alımı sırasında ilgililerden alınan belgeler (Diğer Kamu Kurum ve Kuruluşlarından, işverenlerden vb.) sağlık yardımlarından yararlanma hakkı kazandırması açısından önem taşıdığından,  bu belgelerin her türlü denetim ve kontrol için muhafaza edilmesine özen gösterilmesi, sözkonusu belgelerin günlük çalışma listelerine eklenilmesi ve  bu listelerin de tarih sırasına göre günlük olarak klasörlenip arşivlenmesi, 

            Sağlık Bakanlığı sağlık tesisleri veya anlaşmalı sağlık tesisleri ve merkezlerindeki hatalı girişi vb. nedeniyle müstehaklık provizyonu alamamış olup, provizyon destek birimlerindeki sorgulamada müstehaklık provizyonu alması gerektiği anlaşılan kişiler için, Kurumumuz web sitesindeki müstehaklık provizyonu bölümünden müstehaklık sorgusu yapılıp, ilgili sağlık tesisinin doğru verileri girip müstehaklık provizyonu almasına yardımcı olmak amacıyla bu sorgu sonucuna ait çıktının verilmesi, 

            Müdürlüklerimiz provizyon destek birimlerine başvurularda yukarıda belirtilenlerin dışında başka bir konu ile karşılaşılması durumunda, ünitenin ilgili birimlerine yönlendirilmesi veya provizyon merkez birimine konunun fax, telefon, e-mail gibi iletişim araçları ile iletilerek sorunun çözümünde işbirliği içinde hareket edilmesi, 

            Provizyon Destek Birimlerinin telefon ve fax numaraları ile e-mail adresinin, işbirliği ve koordinasyon amacıyla Sağlık Bakanlığı sağlık tesisleri ile anlaşmalı özel sağlık tesisleri ve merkezlere duyurulması, 

            Gerekmektedir.   

            Bilgi edinilmesini ve buna göre işlem yapılmasını rica ederiz. 

                                                    Dr.Özkan DALBAY                                         Sait ERSOY

                                                Genel Müdür Yardımcısı                                     Genel Müdür

                                                                                                                         Kurum Başkan V

 Ek-1 Provizyon Destek Programı Kullanım Kılavuzu